Knochen
Osteomalazie

Definition
Unter Osteomalazie versteht man eine Mineralisationsstörung der Knochen im Erwachsenenalter, bei der es - meist infolge einer unzureichenden Vitamin D-Versorgung - zu einer Knochenerweichung mit entsprechenden Skelettveränderungen kommt. Hier liegt im Unterschied zur Osteoporose nur eine Abnahme des Mineralgehaltes vor, nicht der gesamten Knochenmatrix. Tritt die Erkrankung während des Wachstums auf, spricht man von einer Rachitis. Diese kommt jedoch in der Bundesrepublik Deutschland aufgrund der prophylaktischen Vitamin D-Gabe im Säuglingsalter kaum noch vor.

Ursachen
Die grundlegende Ursache der Osteomalazie liegt in einer mangelnden Einlagerung der beiden Mineralstoffe Calcium und Phosphor in die Knochenmatrix. Da Vitamin D für die Aufnahme von Calcium aus dem Darm verantwortlich ist, führt eine Unterversorgung mit diesem Vitamin (Punkt 1-3) zum Krankheitsbild der Osteomalazie. Die Ursachen dieser Erkrankung sind im folgenden aufgeführt.

1. Vitamin D-Mangel
   Dieser kann entweder durch eine unter dem Bedarf liegende Vitamin D-Zufuhr mit der Nahrung und/oder durch eine unzureichende Sonnenbestrahlung ausgelöst werden. Durch Sonnenstrahlen kann aus Vorstufen (7-Dehydro-Cholesterin) über verschiedene Umwandlungsprozesse das aktive Vitamin D-Hormon (Calcitriol) gebildet werden. Der häufig in Altenheimen beobachtete Vitamin D-Mangel ist wahrscheinlich auf eine einseitige Ernährung bei gleichzeitig fehlender Sonnenexposition zurückzuführen.
2. gestörte Umwandlung der Vitamin D-Vorstufen
   Mit der Nahrung zugeführtes Vitamin D (bzw. Cholesterin in Verbindung mit UV-Strahlen) wird durch verschiedene physiologische Prozesse in die wirksame Form, das Calcitriol überführt. Bestimmte Faktoren (Antiepileptika, Leberzirrhose) hemmen den ersten Umwandlungsschritt in der Leber, während der zweite in der Niere bei chronischer Niereninsuffizienz gestört ist.
3. Störungen im Magen-Darm-Trakt
   Einige Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes können die Resorption von Vitamin D aus dem Darm verringern. Dazu zählen entzündliche Darmerkrankungen wie z.B. Zöliakie (einheimische Sprue), Colitis ulcerosa, Pankreasinsuffizienz und das Kurzdarm-Syndrom.
4. Nierenfunktionsstörungen
   Alle Krankheiten, die aufgrund einer erhöhten Phosphatausscheidung niedrige Phosphatwerte im Blut zur Folge haben (Phosphatdiabetes, Fanconi-Syndrom), können zu Mineralisationsstörungen der Knochen führen. Das gleiche gilt für die durch eine Funktionsstörung der Niere bedingte Ansäuerung des Blutes (renale Acidose).
5. Medikamente
   z.B. Antiepileptika, phosphatbindende Antacida, Etidrionsäure, Fluoride, Aluminium, Lithium
6. Tumoren
7. angeborene Enzymdefekte
   z.B. Alkalische Phosphatase

Symptome
Die Symptome sind einerseits durch die auslösende Grunderkrankung geprägt, zum anderen stehen zunehmende Schmerzen am Skelett im Vordergrund. Besonders sind Körperstellen betroffen, die durch das eigene Gewicht belastet werden (untere Extremitäten, Hüfte, Wirbelsäule). Weiterhin kann es aufgrund der Abnahme der Knochendichte zu Verformungen kommen, die eine Abnahme der Körpergröße zur Folge haben (Verkrümmung der Wirbelsäule, Buckel). Häufig werden Muskelschwäche und rasche Ermüdbarkeit beobachtet. Bei Kindern tritt neben typischen Verformungen (O- und X-Beine) auch eine Verzögerung des Wachstums auf.

Diagnostik
Ausgehend von den typischen Symptomen, möglichen Ursachen und/oder dem gehäuftes Auftreten der Osteomalazie innerhalb der Familie stützt sich die Diagnose zunächst auf die Ermittlung bestimmter Laborparameter. Bei allen Formen der Osteomalazie (außer bei Enzymdefekt) ist die Alkalische Phosphatase (Enzym) im Blutserum erhöht. Da dies auch bei Morbus Paget, Hyperparathyreoidismus und Knochentumoren der Fall ist, müssen diese als Ursachen ausgeschlossen werden.

Die Calciumkonzentration befindet sich meist im unteren Normbereich. Verminderte Phosphatwerte liegen lediglich bei Störungen der Nierenfunktion (erhöhte Phosphatausscheidung) vor. Bei ernährungsbedingtem Vitamin D-Mangel bzw. bei unzureichender Resorption im Magen-Darm-Trakt liegen verminderte Konzentrationen dieses Vitamins im Blut vor, bei Umwandlungsstörungen in der Niere ist dies nicht der Fall.

Bei einer Röntgenuntersuchung sind häufig typische Veränderungen und Verformungen der Knochen zu beobachten. Die Knochenstruktur ist verwaschen und die Frakturanfälligkeit erhöht. Eine Skelettszintigraphie zeigt einen erhöhten Knochenstoffwechsel an, die Messung der Knochendichte weist den niedrigen Mineralstoffgehalt nach. Allerdings sind keine wesentlichen Unterschiede zur Osteoporose und anderen Knochenerkrankungen erkennbar. Bei unklarer Diagnose erfolgt die Durchführung einer Knochenbiopsie.

Therapie
Die Therapie richtet sich zunächst nach der auslösenden Grunderkrankung. Das Ziel besteht darin, die (Re-) Mineralisation der Knochen zu fördern. Dies kann durch folgende Maßnahmen erfolgen.

1. Gabe von Vitamin D
   Die Zufuhr von Vitamin D verbessert die Calciumaufnahme aus dem Darm und die Einlagerung in die Knochenmatrix. Die Art der Vitamin D-Substitution richtet sich nach der Ursache des Vitaminmangels.

   	Ursache		Art
   Bei	ernährungsbedingtem Mangel	erfolgt die Gabe als	Vitamin D
   	Störung der ersten Umwandlung (Leberzirrhose)		Calcitriolvorstufe
   	Störung der zweiten Umwandlung (Niereninsuffizienz)		Calcitriol
   	Resorptionsstörungen im Magen-Darm-Trakt		intramuskuläre Injektion

   Die Dosis ist individuell anzupassen, der Therapieerfolg wird durch die Bestimmung der Calciumspiegel und -ausscheidung überprüft, die beide bei einer Vitamin D-Überdosierung erhöht sind.
2. Calciumzufuhr
   Für die (Re-) Mineralisation der Knochenmatrix ist eine ausreichende Calciumzufuhr (ca. 2g/Tag) notwendig. Die Mengen erreicht man nur durch den Verzehr von besonders calciumreichen Lebensmittel wie Milch und Milchprodukten bzw. durch eine zusätzliche Zufuhr von Calciumpräparaten. Eine alleinige Calciumzufuhr (ohne Vitamin D) bringt keine Besserung. Eine Tabelle mit besonders calciumreichen Lebensmittel finden Sie auf den Internetseiten des DEBInet (Instituts für Ernährungsinformation).
3. Phosphatzufuhr
   Bei Nierenfunktionsstörungen, die mit einem erhöhten Phosphatverlust über die Nieren einher gehen, erfolgt die zusätzliche Zufuhr von Phosphat, sofern die Behandlung mit Calcitriol nicht ausreicht. Allerdings kommt es beim Überschreiten bestimmter Mengen zu Nebenwirkungen wie Durchfällen und Blähungen.
4. Alkalisierende Substanzen
   Bei der nierenbedingten Übersäuerung des Blutes (renale Acidose), die die Mineralisation der Knochen hemmt, ist die Anwendung von Strohlscher Lösung oder alkalisierenden Nahrungsmitteln sinnvoll. Dazu zählen Mineralwässer mit einem hohen Bicarbonatgehalt (HCO3- > 500mg/l), Zitronensaft (Zitronensäure wird abgebaut zu alkalischem Bicarbonat), Fruchtsäfte und Altbier (leicht).
   
   Die Prognose hängt vom Diagnosezeitpunkt ab. Orthopädische oder chirurgische Eingriffe kommen relativ selten zum Einsatz. Therapiebegleitend empfiehlt sich eine physikalische und krankengymnastische Betreuung.